胡利梅医生的科普号

目前甲亢一般治疗包括休息、补充营养热量等，治疗主要包括三种方式即抗甲状腺药物（ATD）、同位素碘（I131）和手术治疗，目前我国主要以药物治疗为主，而国外更多选择I131治疗为主，现比较下三种治疗方法的不同之处。得了甲亢(全称甲状腺功能亢进症)，不可避免的要面对三种治疗方案的选择，即抗甲状腺药物(ATD)，131碘和手术治疗。那我们该怎样选择最适合自己的治疗方案呢?要回答这个问题，我们首先要对甲亢有一些基础的了解并对这三种治疗方案的优缺点进行比较，做到心中有数，才能做出最佳选择。甲亢是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病，简称GD)、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤等。甲亢的患病率为1%，其中80%以上是Graves病引起。女性发病率显著高于男性。我们这里要讨论的就是Graves病。患者需要根据自身的意愿和医生建议来选择，无论选择哪种治疗方案，首先要能够接受这种方案的缺点。第一、三种治疗方案的理论依据抗甲状腺药物(ATD)的作用是通过药物抑制甲状腺合成甲状腺激素，从而减少体内过量的甲状腺激素，达到缓解和治愈甲亢的目的;131 I治疗则是通过具有放射性的131 I被甲状腺摄取后释放出射线，破坏甲状腺组织细胞。甲状腺是合成和储存甲状腺激素的场所。甲状腺组织被破坏后，甲状腺激素的合成和分泌就会减少，从而达到治疗目的;手术治疗则是通过手术直接切除部分甲状腺组织，剩余的甲状腺分泌甲状腺激素就会减少，可以达到治疗甲亢等目的。第二、三种治疗方案各自的缺点ATD治疗的缺点：1.抗甲状腺药物(ATD)治疗疗程较长，一般需1.5-2年，部分可能会更长。还有些患者（尤其是年青患者）对病情认识不够，依从性差，用药不规律或擅自停药，易造成病情反复，延长治疗时间。(所以选用ATD治疗，一定得遵医嘱用药，坚持按时反复复诊调整用药!)2.部分患者服用抗甲亢药会有一些药物不良反应，如皮疹皮肤瘙痒、脱发、肝功能损伤、粒细胞减少等，需要药物减量甚至是停药，严重不良反应时可能危及生命。3.治愈停药以后部分患者可能会复发，复发率达50-60%。131 I治疗的缺点：1.甲状腺功能减退症是131 I治疗难以避免的结果。甲减的发生率每年增加5%左右，10年达到40% -70%。且131 I治疗引起的甲减不可恢复，须终身服药补充甲状腺素;2.放射性甲状腺炎:发生在摄131 I后的7 -10天;3.诱发甲状腺危象:主要发生在未控制的甲亢重症患者;4.加重活动性甲亢突眼。手术治疗的缺点：1.手术切除甲状腺组织过少会达不到治疗效果，过多会引起永久性甲减，须终身服药;2.手术本身存在一定风险如手术损伤导致永久性甲状旁腺功能减退症和喉返神经损伤。第三、三种治疗方案各自的优点ATD治疗的优点：1、ATD是甲亢的基础治疗，疗效确切，约半数甲亢患者经ATD治疗能够停药保持甲功正常。2、ATD治疗不会引起永久性甲减(部分患者用药过程中可能会出现甲减，减少药物剂量后甲功可以恢复)。3、部分抗甲状腺药妊娠期使用是是安全的，故可以用于孕妇。131碘治疗的优点：1、甲亢已有60年的历史，该方法简单、经济、快速，尚无致畸、致癌、副作用增加的报告。2、该法治疗甲亢的治愈率达到85%以上，治愈率高。手术治疗的优点：手术治疗仅适用于少部分甲亢患者如甲状腺肿大显著，有压迫症状;中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者;胸骨后甲状腺肿;细针穿剌细胞学检查(FNA)怀疑恶变;ATD治疗无效或者过敏的妊娠患者等。总之，每种治疗方案都有各自的优点和不足，患者需要根据自身的特点来选择，无论选择哪种治疗方案，首先要能够接受这种方案的缺点。

在欧美国家，不光是老年人甲亢首选碘-131治疗，成人甲亢选择碘-131治疗已成为国民意识。而我国由于碘-131治疗甲亢业务多居于大医院或医学中心，该技术不普及，在公众中多数人不知碘-131是何物，甚至将它视为怪物，以至于产生了认识上的诸多误区。河北北方学院附属第一医院内分泌科任卫东误区一：少儿不能用碘-131治疗甲亢对少儿来说甲亢首选内科药物治疗，但并不是意味着碘-131就不能治疗少儿甲亢。正确的理解是少儿甲亢碘-131治疗不作首选，但不属禁忌。少儿人格发育不成熟、不稳定，多不能坚持长期服药，加上学业负担重会加重甲亢，往往使得内科药物治疗难度比成年人更大。经治多年若仍未控制，或患者顺应性差，或者病情重，出现了甲亢并发症或药物副反应，这时应果断而积极地采用碘-131治疗控制病情。2004年卫生部组织权威专家编写的新的诊疗规范（指导与规范医疗行为）中有关甲亢碘-131治疗适应症中未设置年龄限制，这点区别于旧的教科书。结合国内外的医学研究，专家建议：少儿（最好大于10岁）甲亢若决定采取碘131治疗，最好采取大剂量一次治愈，即转化成甲减后替代治疗。误区二：没有结婚不能用碘-131治疗甲亢在日常接诊的患者中，很多久治不愈而迫切要求怀孕的甲亢患者给医生讲了这一观念，问其来源，多由其他患者或非专科医生的好心所言。他们认为未婚进行碘-131治疗甲亢，将来不能生育。这真是天大的笑话，这种观念没有科学依据，同时也害人不浅。因为在欧美，已婚甲亢女患者要想早怀孕首选碘-131治疗已成为人们的共识。我们大量的临床治疗实践也证实，即使甲亢碘-131治疗后产生甲减，但经正规替代治疗后均不影响生育。误区三：碘-131治疗甲亢是无可奈何、迫不得已的选择由于历史的原因，碘-131曾被认为可以导致恶性肿瘤等，但经过国内外几十年医疗实践证实：上述观点是没有科学依据的，治疗剂量的碘-131是不会导致患者恶性肿瘤发病率增高。正因为如此，美国等发达国家早已将碘-131治疗甲亢作为成年甲亢的首选疗法。我国2004年卫生部组织的权威专家起草的诊疗规范中有关碘-131治疗甲亢这一部分提到的禁忌证仅为妊娠妇女和哺乳妇女甲亢患者，伴有急性心梗、严重肾衰的甲亢患者。误区四：碘-131治疗甲亢只能治疗一次接诊中许多患者对碘-131治疗存有极大顾虑，认为甲亢经碘-131治疗后再不能搞别的治疗，认为碘-131治疗是甲亢治疗的终极。这种观点把碘-131治疗给神秘化了，其实碘-131治疗甲亢是甲亢治疗的方案之一，若治疗后甲亢没有痊愈还可以择期进行第二次碘-131治疗，其治疗过程与第一次治疗没有质的区别。当然，碘-131治疗甲亢没有痊愈，也可选择别的方案进一步治疗，如服他巴唑等，必要时也可以选择手术，碘-131治疗后并不妨碍其他治疗方法的应用。其实西药、碘-131、手术治疗甲亢并不矛盾，必要时还要相互依托，这样才能显示出最大效果或对患者更为安全。如重度甲亢碘-131治疗，一般先用他巴唑等控制，待病情好转后进行碘-131治疗则更为安全，重度甲亢进行手术前用他巴唑、或碘-131先进行控制，择期手术则更安全。误区五：只有碘-131治疗后才发生甲减不少患者认为，经碘-131治疗甲亢后百分之百患者出现甲减，并且认为内科他巴唑等治疗不会出现甲减。这种观点无论在理论上，还是实践上都是错误的。我们知道Graves甲亢是甲状腺自身免疫性疾病，也就是说其自然病程的终末就是甲减，这主要是自身抗体等破坏甲状腺滤泡细胞的后果。国内外也有大量资料显示甲亢无论采取内科药物、碘-131或者手术治疗，均会发生永久性甲减，并且随着时间延长，甲减发生率也升高，只不过碘-131、手术治疗后甲减的发率比内科药物治疗高些而已，但并不是说内科药物治疗后不发生永久甲减。误区六：碘-131治疗甲亢是一种危险的可怕的治疗方法可怕之处在于甲减服一辈子药、变笨、变傻、呆子、不能怀孕，甚至导致白血病或恶性肿瘤、死亡等。试想一下，如果真的如上所述，那么欧美国家的甲亢患者岂不都是智障，竞选择了一个下下等方案来治疗甲亢，同时也说明欧美的甲亢医生对患者太不负责任，竟允许他们用可怕的危险的方案治疗。这种观点无异于这种情况，即对青霉素阳性反应的患者还要实施静脉注射青霉素。从逻辑上来说这种认识是不成立的，在实际中也是不攻自破的。欧美国家居民受教育程度普遍高于我国，其观念、文化背景与我国有很大差异，他们崇尚科学、效率，他们惜时如金，更珍惜自身健康，安全、简便、有效的治疗方法才是他们选择碘-131治疗的根本原因。这其中包括了美国前总统老布什，还有一些社会名流。131碘治疗会影响以后的生育吗？131碘本身不会影响生育。科学证明，131碘治疗甲亢时患者生殖系统所接受的辐射量很低，与X线静脉肾孟造影和钡剂灌肠等检查接受的剂量相当，所以131碘治疗对生殖系统是安全的。许多因甲亢导致不孕、不育的患者，经过131碘治疗后随着甲亢的控制而恢复生育能力，生下健康的孩子。如果131碘治疗后出现甲减怎么办？即使甲亢131碘治疗后出现甲减，但只要正规甲状腺素片替代治疗后均不影响生育。儿童甲亢能选用131碘治疗吗？对少儿来说，甲亢首选内科药物治疗，但并不意味着131碘就不能用于少儿甲亢。正确的理解是碘131治疗不作为少儿甲亢的首选，但不属禁忌。一般要求大于5岁。 儿童患了甲亢如不能及时控制，或反复复发，势必严重影响生长发育，131碘治疗后，能有效控制甲亢，有利于其生长发育。所以，目前认为儿童甲亢患者如药物治疗效果差或复发，或甲状腺中度以上肿大，也可考虑采用131碘治疗。

“当您在医院就诊的时候，医生开了一套性激素六项检查，结果回报，发现泌乳素（Prolactin）高了，这可怎么办？于是您开始百度，百度说，可能是泌乳素瘤哦！这可把您吓得不轻。那么，泌乳素高了，就一定是得了垂体瘤吗？答案是不一定。”01什么是泌乳素泌乳素是垂体前叶分泌的众多激素中的一种，这种激素“人如其名”，最直观的作用就是刺激并维持乳汁分泌，此外，它还能促进乳房发育，抑制排卵。泌乳素水平在一天之内是波动起伏的，其生理最高值在睡眠觉醒前出现（早上4~6点），醒后下降，在10点到11点之间出现生理最低值，因此不同时间段测量的数值可能有所不同。作为垂体分泌的激素，泌乳素受它的领导下丘脑指挥和调控，正常情况下，下丘脑会同时分泌泌乳素抑制因子（PIF）和泌乳素释放因子（PRF），以PIF调节占优势。PIF抑制泌乳素分泌，PRF促进泌乳素分泌，二者处于平衡状态。当这种平衡由于某种原因被打破时，高泌乳素血症随即出现，这也是出现这种临床病理生理状态的原因之一。在正常生理状态下，泌乳素会受到以下因素影响：应激状态、妊娠状态、月经周期、饮食及睡眠。所以有些时候突然检查出泌乳素高了，而医生告诉您一切正常时，大可不必惊慌。【高泌乳素血症的生理影响因素】02高泌乳素血症定义有一些人的泌乳素化学结构与其他人不同，在检测时会发现测定值偏高，其实体内有活性的泌乳素在正常范围内，一般没有症状，也不需要治疗。各种原因引起的外周血泌乳素水平持续升高状态称为高泌乳素血症。需注意，有时是生理性升高，有时是疾病导致。常见原因有一些人的泌乳素化学结构与其他人不同，在检测时会发现测定值偏高，其实体内有活性的泌乳素在正常范围内，一般没有症状，也不需要治疗。生理性因素（详见上述“生理影响因素”部分）药物因素部分药物可致泌乳素水平升高，但泌乳素水平通常小于100ng/ml，导致泌乳素水平升高的药物如下：病理性因素对于高泌乳素血症，除外生理性因素和药物因素非常重要，排除后再考虑以下的病因：下丘脑病因当下丘脑出现病变，PRF和PIF之间的平衡被打破，导致泌乳素升高，不过这种原因导致的泌乳素一般呈轻度升高。垂体病因患有垂体泌乳素腺瘤时，泌乳素水平通常会显著升高，可出现高泌乳素血症相关的临床表现（见下文），多数患者为垂体微腺瘤，如为垂体大腺瘤还会导致头痛、视力和视野改变等其他症状，极个别情况下如未及时诊治的大腺瘤或者巨大腺瘤患者也会出现一些内分泌腺体功能减退甚至危及生命的内分泌急症。原发性甲状腺功能减退症原发性甲减可使下丘脑的促甲状腺激素释放激素（TRH）反馈性升高，而TRH是泌乳素释放因子之一，可促进泌乳素细胞的增生，可伴有垂体增大，泌乳素水平一般轻中度升高。多囊卵巢综合征（PCOS）部分PCOS患者可出现轻-中度泌乳素水平升高。慢性肝、肾功能不全肝功能不全时出现高泌乳素血症比例约为5~13%；慢性肾功能不全时，70~90%患者伴有高泌乳素血症。胸壁或乳腺疾病胸部创伤、带状疱疹、乳腺手术及长期乳头刺激均可造成泌乳素的升高。特发性高泌乳素血症除外以上因素，可考虑特发性高泌乳素血症，但临床常需密切随诊。需要了解的特殊情况有一些人的泌乳素化学结构与其他人不同，在检测时会发现测定值偏高，其实体内有活性的泌乳素在正常范围内，一般没有症状，也不需要治疗。有一些人的泌乳素化学结构与其他人不同，在检测时会发现测定值偏高，其实体内有活性的泌乳素在正常范围内，一般没有症状，也不需要治疗。但也有患者体内的泌乳素水平非常高，临床表现也很明显，但是测定值却很低，这时重新检测并校正后便可以得到正确的数值。各种原因导致泌乳素升高的水平【图源：UpToDate】常见临床表现泌乳素检测注意事项为了保证泌乳素测定的准确性，而且常常会和其他检查项目一起进行，临床推荐患者先空腹抽取，如有难以解释的轻度泌乳素升高，需要在非空腹状态下（不要进餐含蛋白和脂肪的食品，可以进食馒头），提前来到医院休息半小时以上，早上10点开始抽血。因此，导致泌乳素水平升高的原因多样，泌乳素升高≠垂体泌乳素瘤，当发现泌乳素水平升高时，先不要紧张，及时就医才是正确的选择。

导读：亚甲炎多数由于病毒感染诱发，根本不必要静脉使用抗生素（俗称的消炎药），更谈不上使用活血化瘀、调节免疫、清热解毒等不靠谱的中药制剂静脉输液，请您注意不要再被某些医生忽悠的去住院！大多数亚甲炎可以门诊服药治疗。亚急性甲状腺炎为自限性病程，预后良好，一般不遗留甲状腺功能减退症。若甲状腺疼痛、发热不显著，可不用药。轻症患者仅需应用非甾体抗炎药，如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等；中、重度患者可给予泼尼松每日20-40mg，可分3次口服，能明显缓解甲状腺疼痛，8-10天后逐渐减量，维持4周。病程中若甲状腺毒症明显，可给予普萘洛尔（心得安）口服；针对一过性甲减者，可适当给予左甲状腺素（优甲乐）替代，待甲状腺功能恢复正常逐渐停药。 来源 医学界内分泌频道 作者 优优行医 亚急性甲状腺炎（亚甲炎），又称De Quervain甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎，约占甲状腺疾病的5％。常发生于病毒性(如柯萨奇病毒、EB病毒等)上呼吸道感染之后，是颈前肿块和甲状腺疼痛的常见原因，是一种可自行恢复的甲状腺非细菌感染性变态反应性疾病。本病夏、初秋季节高发，女性多发。出现以下情况，需警惕亚甲炎的可能 ①上呼吸道感染伴咽部、颈部不适，经抗生素治疗无效者； ②甲状腺功能亢进，伴发热、甲状腺局部疼痛者； ③甲状腺肿大或结节生长迅速、质地较硬，伴触痛、发热，经激素治疗有效； ④中年女性患者甲状腺功能减退，既往有发热、甲状腺疼痛病史者； ⑤甲状腺肿大伴非特异性症状，抗甲状腺药物治疗短期症状明显改善，甚至出现甲状腺功能低下者； ⑥有发热、颈部疼痛、甲状腺毒症病史的甲状腺功能减退患者； ⑦彩色多普勒提示甲状腺腺瘤，局部疼痛或结节呈低回声者。 亚甲炎的一般表现约90％的亚甲炎患者发病前数天至1个月内有上呼吸道感染症状，出现轻至中度发热，以38℃左右为常见，少数高热达40℃；患者伴心悸、多汗、咽痛、肌肉酸痛、疲劳等症状，并有甲状腺区域疼痛，疼痛程度不等，可向病变侧颈部、耳后放散痛。体检可见甲状腺不对称性肿大，以单叶病变为多见，病变局部甲状腺质地硬，不均等，有明显触痛，少数患者可伴有周边淋巴结肿大。 亚甲炎的病变特点根据病程进展该病可分为3期：甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。不同时期的病变特点有所不同：甲状腺毒症期：血清总三碘甲状腺原氨酸(T3)、总甲状腺素(T4)升高，促甲状腺素(TSH)降低，131I摄取率（RAIU)减低，呈现血清激素水平高与腺体摄碘功能低的分离现象，血沉加快，C反应蛋白升高，白细胞计数正常或略高。甲减期：血清T3、T4逐渐下降至正常水平以下，TSH回升高于正常值，131I摄取率逐渐恢复。恢复期：血清T3、T4、TSH和I摄取率恢复至正常，血沉和C反应蛋白降至正常。但约5％～10％的患者会发展为永久性甲减，患者RAIU也不会恢复正常。 如何诊断亚甲炎？亚甲炎的诊断主要依据临床表现和实验室检查综合判断。临床上符合下述四条即可诊断——①甲状腺肿大、疼痛、质硬、触痛, 常伴有上呼吸道感染症状及体征( 发热、乏力、食欲不振、颈部淋巴结肿大等) ；②血沉加快；③甲状腺131I摄取率受抑制；④一过性甲状腺毒症；⑤甲状腺抗体：TgAb 或TPOAb 阴性或低滴度；⑥甲状腺细针穿刺或活检有多核巨细胞或肉芽肿改变。 亚甲炎怎样治疗？亚甲炎是一种良性自限性疾病，病程、病变程度等个体差异较大，病程可自数周至1年以上，一般为2～3个月，病情轻者可在数周内自行缓解，而多数患者需给予药物治疗。 （1）轻症患者，可选用清热镇痛类药物，一般疗程为1周左右，如服药后病情改善不明显，可以考虑换用糖皮质激素治疗（由于激素副作用大需慎重使用）。 （2）急性期一过性甲亢，有心率增快时可加用β受体阻滞剂，如普萘洛尔10mg，每日3～4次；合并高血压者可选用美托洛尔25mg，每日2～3次，待脉率降至70次/min以下后逐渐减量至停用，不宜用抗甲状腺药物。 （3）患者全身症状重，伴有高热，甲状腺肿大伴疼痛显著，或以上药物治疗无效者，应及时给予激素（如醋酸泼尼松）治疗。需要注意，激素过快减量、过早停药可使病情反复，应注意避免。使用激素期间，合并糖尿病的患者应用需加强血糖监测，适当增加降血糖药物，理想辅助治疗是短期加用胰岛素，有助于控制血糖并保护β细胞功能；对有骨质疏松症或有该症倾向的患者应同时增加维生素D和钙剂的补充；合并其他器官慢性感染性疾病、有消化道潜在出血倾向者需注意密切观察，或加强相应治疗药物。 （4）恢复期甲减，TSH>10mU/L时加用左甲状腺素片25ug，每天 1次，每2～3周增加12.5ug/天，直至达最佳疗效。病情稳定1～2个月后可试着逐渐停用，如停用后TSH再次升高，提示可能需要长期服用甲状腺激素替代治疗。

随着科技的进步，以及人们优生优育观念的加强，妊娠期甲状腺功能（以下简称“甲功”）筛查，已经同血常规、血型、唐氏筛查等一样，成了如今准妈妈们产检时，一项“时髦”而又必不可少的项目。 1妊娠期为何要检查甲功？何时查？ 胎儿的甲状腺要到妊娠18-20周后，才能完全发挥生理功能。因而在此之前，胎儿生长发育所必需的甲状腺激素，基本都依赖母体的供给。 所以，如果母体缺乏甲状腺激素（“甲减”状态），就会影响胎儿的生长发育，尤其是神经系统的发育。此外，母体甲减，还会增加流产、早产等妊娠不良结局的风险。 [注意，此处所说的甲减的危害，主要是指临床甲减（TSH明显升高，FT4下降），而非亚临床甲减（TSH升高，FT4正常）造成的，后面会谈到] 而如果母体内甲状腺激素过多，也就是“甲亢”状态时。虽然，这种情况要比甲减少见。但同样可能引起流产、早产、胎儿发育异常等问题。 由于孕早期是胎儿依赖母体甲状腺激素的主要时段。因此，准妈妈们最好是在孕早期，比如刚刚得知怀孕或第一次去医院产检时，就检查甲状腺功能。为判断结果是否正常，或可能的干预留出时机。 而有的准妈妈却在孕中期或快要分娩时，才去检查甲功。这就显得为时已晚，意义不大了。 育龄期女性，如果有相关甲状腺疾病史，家族史，或其他高危因素（如反复流产史、高龄等），最好是在妊娠前，就检查甲功，确保结果正常后再怀孕。 2妊娠期甲功的变化 在妊娠后，随着体内甲状腺素结合球蛋白（TBG）的增加，孕妇的总T4、T3的浓度会逐步升高，并最终达到孕前水平的约1.5倍。因此，如果对孕妇的甲功结果，套用普通成人的参考区间，其T4、T3会表现为“升高”，从而得出甲亢的错误印象。 而孕妇体内TBG的升高、白蛋白含量的下降等，又会使现在常用的甲功检测方法——化学发光法测出的FT4和FT3结果，低于孕前的水平，尤其在孕晚期会降低地更明显。此时套用普通成人的参考区间，又会得出甲减的错误结论。 由于HCG与TSH具有相似的结构，因此HCG具有轻微的促进甲状腺激素分泌的功能。在孕早期末尾，当体内的HCG达到峰值时，少部分孕妇会出现TSH明显降低，FT4升高的甲功模式，即出现“妊娠期暂时性甲状腺毒症”。这要与Graves病等“真正的”甲亢相鉴别 从以上对妊娠期甲功变化的介绍中，可以看出，对于孕妇甲功的解读，一定要依照“妊娠特异性参考区间”来判断。 很多医院的孕妇甲功报告单上，列出的依然是普通成人的参考区间。 而那些列出了妊娠特异性参考区间的报告单，其区间也未必是完全适当的，或者是全面的（比如只有TSH和FT4的区间，而缺少T4，T3和FT3的区间）。 因为妊娠期甲功的参考区间，不仅与检测仪器紧密相关，还受人种、碘摄入量等的影响。 一项来自上海的研究中，研究者分别用雅培和罗氏化学发光试剂盒，对同一组孕妇建立了孕期甲功参考区间。结果雅培和罗氏的孕早期TSH参考上限，分别是3.60和5.17；而孕晚期则分别是5.54和7.58。罗氏TSH试剂盒的参考上限明显高于雅培的。 同样是采用罗氏试剂盒，一项来自深圳地区的研究，得出的孕早期TSH参考上限，却是3.58。中国的研究中得出的孕期TSH上限，也普遍明显高于欧美的。 因此，套用国外或其他地区的妊娠期甲功参考区间，都是不适当的。虽然，理论上会推荐每家医院，去建立自己的妊娠期甲功参考范围。因此，亟待建立较为统一、全面的妊娠期甲功参考范围。 4妊娠期亚临床甲减诊断中的误区 准妈妈们拿到甲功报告单，去看医生后，最常听到的一句话，恐怕就是“你的其他项目都正常，但TSH有点高，大于2.5了。这是亚临床甲减，对孩子的智力有影响。”听到这句话，准妈妈们都会十分担心，生怕生下个智力残疾的宝宝。但是，且慢。 医生的这句话是有分歧的！ 第一，我们已经知道，判断妊娠期甲功结果，应该使用妊娠特异性参考区间。而以所谓2.5作为孕期TSH的参考上限，最初是美国甲状腺学会，在其2011年版《妊娠和产后甲状腺疾病诊疗指南》中提出的。而且，仅是在没有妊娠特异性参考区间时才使用，是不得已时的做法。 但该指南发布后，大量的研究显示，孕早期TSH的参考上限普遍高于2.5。以2.5作为诊断上限，这会造成大量的孕妇被错误诊断，并接受不必要的治疗。 因此，在2017版的该指南中，放弃了2.5的上限，转而推荐，在无可用的妊娠参考区间时，以4.0作为孕早期TSH的参考上限。从上面的讨论中可以看出，对中国很多地区的孕妇来说，4.0的上限，依然可能是有些偏低的。 而在中华医学会内分泌学分会等机构2012年发布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊疗指南》中，也并不推荐以2.5作为孕早期TSH的参考上限，而是推荐采用妊娠特异性参考区间。 第二，虽然孕妇临床甲减（overthypothyroidism）确实会影响后代的神经系统发育，并使后代的智商（IQ）下降。但是，妊娠期亚临床甲减并不会使后代的智商下降！孕妇亚临床甲减和后代的智商之间，并无明显的联系。 5妊娠期亚临床甲减的治疗——过度治疗 很多准妈妈被诊断为“亚临床甲减”后，医生都会开左甲状腺素钠片。但是，近年来的随机对照试验研究显示，使用LT4治疗妊娠期亚临床甲减，既不能改善孩子的IQ，也对防止早产、流产等不良妊娠结局没有帮助。 对于轻微的妊娠期亚临床甲减，如果没有合并其它的高危因素，在决定治疗前，一定要权衡利弊，慎之又慎，以免矫枉过正。

甲亢治疗的新方法——131碘治疗 甲状腺疾病目前发病率越来越高，其中之一就是甲亢，即甲状腺功能亢进症，很多患者得了甲亢，虽然接受药物治疗，但反复发作，多年不愈，最终导致类似于甲亢性心脏病等严重不良后果。那么甲亢到底如何治疗呢，下面我们就针对这个问题谈一谈，并重点谈一谈治疗甲亢的利器“核武器”------131碘治疗。 1、甲亢是一种什么病？ 甲亢的全称是甲状腺功能亢进症，指甲状腺合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症，最常见的原因为毒性弥漫性甲状腺肿，也叫Graves病，这里所说的甲亢，主要就指Graves病，该疾病药物治疗周期长，复发率高，很多患者反复发作，多年不能治愈，严重影响患者健康及生活质量。选择手术治疗甲亢，要承担高手术风险，手术中容易损伤周围神经、血管，造成不可逆的功能损害。 2、甲亢有什么表现呐？ 甲亢的主要表现有：容易情绪激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多活腹泻、女性月经稀少。 3、甲亢的治疗方法有哪些？ 规范的甲亢治疗方法目前有3种：内科药物治疗、131碘治疗和外科手术治疗。 4、甲亢治疗选择哪个方法较好？ 1）抗甲状腺药物 优点：不破坏甲状腺组织，药物造成甲状腺机能减退症是可逆的 缺点：治疗持续时间长，药物不良反应多，甲亢复发率高 2）131碘治疗 优点：控制甲亢症状所需时间短，避免抗甲状腺药物治疗的潜在不良反应，避免手术风险。快速简便、质优价廉、不良反应少、治疗效果好。 缺点：破坏甲状腺组织，有辐射暴露风险，治疗后可能发生甲减（需要终生补充甲状腺激素），加重Graves眼病 3）外科手术治疗： 优点：迅速控制甲亢症状，避免辐射暴露，避免抗甲状腺药物治疗的潜在不良反应 缺点：破坏甲状腺组织，治疗后可能发生甲减（需要终生补充甲状腺激素），手术风险高，造成损伤大。 5、131碘治疗是怎么治疗甲亢的？ 60年前人们发现131碘治疗可以用于治疗甲亢。131碘治疗是一种特殊的碘，它带有放射性，是“核武器”家族中的一员。131碘治疗进入甲状腺并在甲状腺中蓄积产生2mm的β射线，破坏甲状腺组织，使甲状腺细胞凋亡，甲状腺素产生减少，这样甲亢的症状就能减轻。 6、到底131碘治疗的辐射对人体有多大危害? 常用131碘治疗剂量对甲亢患者形成的有效辐射剂量有限，不会对患者构成明确的远期辐射危害。口服131碘治疗后，大部分131碘治疗很快被患者的甲状腺摄取并滞留在甲状腺组织内。一次治疗剂量的131碘治疗在体内的存留时间可达30-60天，甚至更长。在此期间，患者可对周围近距离人群构成少量γ辐射，其尿液、粪便可对周围环境造成微量辐射污染。但患者向体外释放的辐射量有限，对周围人群和环境不会造成明确的辐射危害。 7、甲亢病人都适合131碘治疗吗？ 不是所有的甲亢病人都适合131碘治疗，有下列情况的可以选择131碘治疗： l 抗甲状腺药物过敏或出现其他不良反应 l 抗甲状腺药物疗效差或多次复发 l 有手术禁忌证或手术风险高 l 有颈部手术或外照射史 l 病程较长 l 老年患者(特别是有心血管疾病高危因素者) l 肝功能损伤 l 白细胞或血小板减少 l 严重心脏病 8、有哪些甲亢病人不能进行131碘治疗？ 我们对要进行131碘治疗甲亢病人进行严格筛选，有下列情况之一的要慎重选择此治疗方案： u 妊娠、哺乳 u 诊断、怀疑甲状腺癌(此时首选手术治疗) u 不能遵守医生对放射性治疗的安全指导 u 女性在未来6个月内计划妊娠 u 育龄期女性在131碘治疗前应注意排除妊娠 9、要131碘治疗前需要做些什么准备？ 在进行131碘治疗前要做好充分的准备： n 低碘饮食（建议低碘饮食至少1～2周，少吃含碘丰富的食物，如海鲜、海产品等） n 对严重基础疾病的处理（包括心房颤动、心力衰竭或肺性高血压等心血管并发症；肾功能衰竭；感染；外伤；控制较差的糖尿病以及脑血管或肺病；肝功能衰竭；粒细胞缺乏症等） 10、完成131碘治疗后需要注意些什么？ 甲亢病人进行131碘治疗后需要注意以下9点： 1) 注意休息，避免劳累和精神刺激 2) 避免受凉感冒 3) 少吃含碘丰富的食物，多吃富含蛋白质、纤维素、维生素的食物 4) 短时间内（1-2周）会出现颈前区、胃部疼痛，甲亢症状加重的表现 5) 不要揉压甲状腺 6) 1月内避免与婴幼儿及孕妇密切接触 7) 大便后反复洗手，将粪便冲洗干净 8) 育龄女性治疗后半年内应采取避孕措施，降低妊娠的发生 9) 治疗后1、3、6个月到内分泌科门诊进行复查，如病情较重或临床表现变化较大时，应该立即到医院就诊 11、131碘治疗后甲亢到底能不能治好？ 131碘治疗可能出现以下3种情况： 1) 甲亢未愈，需要口服抗甲状腺药物治疗或再次进行131碘治疗 2) 甲亢治愈，甲状腺功能正常（甲亢131碘治疗后的理想状态） 3) 甲亢治愈，发生甲状腺功能减退症（需要终生补充甲状腺激素） 12、治疗后出现甲减怎么办？ GD甲亢的自然转归或治疗转归均可导致甲减的发生;不管131碘治疗剂量如何,在治疗后10 年有50%以上的患者会出现甲减?甚至有些顽固的甲亢患者，治疗后成为甲减就是131碘治疗的目标。出现了甲减，只要及时发现并纠正，并不会导致严重后果。另外，甲减的处理要相对简单，治疗成本也低很多，甲功控制达标后，几乎不影响患者正常生活。另外，131碘治疗后出现甲减,符合国务院颁布的《医疗事故处理条例》中的豁免条款，不应属于医疗事故，医疗机构不承担赔偿责任?

对于不少想健康饮食朋友来说，各种计算方法掌握起来很麻烦。下面，为大家介绍一个“手掌法则”。利用自己的双手，就可以基本确定每日所需食物的量了。这种方法虽然不是特别精确，但却非常实用。 1.主食、水果的量：拳头量； 如馒头、花卷、米饭等，相当于自己1.5至2个拳头大小的淀粉类食物；水果,则相当于1个拳头大小(如图)。尽量不要喝稀粥、八宝粥、面糊等熬制食品（容易引起饭后血糖高），粗粮和细粮一样计算重量，粗粮（例如莜面）也不能吃的过量。无糖食品也应计入主食总量中，不能随便吃无糖食品。禁止食用纯糖食品如饮料、白糖、红糖、蜂蜜等。市场上所谓“无糖食品”实际上是“无蔗糖食品”。其中的甜味是甜味剂的味，不是糖，但制作食品所用粮食中的淀粉，馅中的豆沙，奶中原有的乳糖仍可转变成葡萄糖，如果食用市售无糖食品应对应减少相应食物，无糖食品不能随便当做零食吃，甜味剂是非糖食品，一般不会升高血糖，但也需吃后测血糖来证实。甜味剂不能作为低血糖时的急救食品。 当血糖尚未控制好时暂不要吃水果，当血糖控制达标时（血糖<7.0mmol/L）再试验吃水果，可以吃西瓜、苹果、梨、桃、桔子等（中等大小一个约4两）、草莓、葡萄（6~10个左右）等。应在两顿饭之间血糖最低时吃水果，于吃后1/2—1小时，2小时测测血糖，吃什么水果，吃多少量，以血糖不高为标准。以下水果尽量不吃如：红枣、红果、葡萄干、杏干、柿子饼、果脯、蜜枣、甘蔗等。另外，硬果类食物（花生、瓜子、核桃、杏仁、松子、麻子、榛子）主要成份是油（约占50%），每15粒花生米或一小把瓜子≈10毫升油并含有一定量的碳水化合物，故应少吃或不吃，如果用其“充饥”不但会使血糖升高，还会发胖，增加胰岛素抵抗。 2.蛋白质的量：一个掌心（鱼肉）或两指并拢量（瘦肉）； 每天“一个掌心（鱼肉）+ 两指并拢量（瘦肉）”（应以糖友自身的手大小为准）。例如，两指并拢量(瘦肉),相当于一块与食指厚度相同，与两指(食指和中指并拢)的长度、宽度相同的瘦肉(如图)。包括鸡、鸭、鱼、兔、牛羊肉、海鲜等，但是不能吃肥肉、动物皮、内脏（肝、肾、肠等）。鸡蛋每天1个，牛奶每天半斤，豆制品每天1~2两左右，或豆浆半斤左右。3.蔬菜的量：两手抓量，或两手捧量； 两只手能够抓住的菜量(1把)，或双手一捧(如图),可相当于一斤的量，每天进食1.5斤左右的蔬菜即可满足一天需要。当然这些蔬菜都是低碳水化合物蔬菜如绿豆芽、卷心菜，青菜，白菜等。蔬菜中的土豆、白薯、山药、藕、荸荠、菱白、凉薯、芋头、蚕豆、粉条、红薯、碗砣、老玉米主要成分是淀粉，应算作主食，不算作蔬菜，如果吃这些食物应适当减少主食。4.脂肪的量：拇指尖量； 要限制脂肪(黄油,动物脂肪)的摄入，每天的动物脂肪量不超过拇指的尖端第一节(如图)。少吃煎、炒、烹、炸、烧等油脂高的食品，少吃涮羊肉，不能吃菜中的油汤，可以吃蒸、煮、焖、炖、拌等加工的食品。尽量不要吃各种干果如瓜子、花生、核桃、芝麻等。5.酒的量：拇指，食指，中指量； 糖友最好不饮酒，如果实在要喝的话，建议白酒的量以拇指高度一小杯为准，红酒的量以食指高度一小杯为准，啤酒的量则以中指高度二小杯为准（如图）。烟有刺激升糖激素释放的作用，还可使组织缺氧，微循环障碍，所以一定要忌烟。酒含热量高（仅次于油），易增加体重，啤酒中含糖约11度（每100亳升含糖11克），易吸收，使血糖升高，长期饮酒会伤肝，引起酒精性肝硬化，使血糖难以控制，所以尽量少喝酒或不喝酒。6.低盐饮食； 每日食盐的摄入量每日不应超过6克，可以按照一矿泉水瓶盖的盐≈6克、一啤酒瓶盖的盐≈3克估计每日盐的摄入量。 千万不要限制喝水，否则引起血液浓缩、血栓形成、水盐代谢紊乱，代谢产物排泄障碍等多种不良后果，要做到“渴了就喝”或者不渴即喝。

一、甲状腺结节不必统统“格杀勿论” 甲状腺结节在人群中十分常见，超声检查约有20%～70%的人可以发现甲状腺中有结节，女性远远多于男性。一提到甲状腺结节，人们很容易将它与甲状腺肿瘤（癌）联系在一起，常常因此而惴惴不安，总想着一切了之。事实上，临床上绝大多数（95%）甲状腺结节都是良性的，恶性者不足5%，不分青红皂白，统统一切了之，显然是不合适的。 对甲状腺结节正确的态度是：既不能听之任之，但也不必草木皆兵，首先要做的对结节良恶性进行鉴别。如果是良性结节，只要不是太大，没有分泌功能或压迫症状，通常不需要处理（临床上90%的良性结节都不需要处理）；如果高度怀疑或证实甲状腺癌、巨大甲状腺肿压迫气管等，则需要及时手术治疗。 二、甲状腺结节患者在饮食上应该注意什么？ 随着超声技术、手段的进步，甲状腺结节的检出率越来越高了，而且女性患者比男性患者多，中老年患者比青少年患者多见。 在所有甲状腺结节患者中，甲状腺爱的患病率在5%左右，临床表现上没有什么特异性，要想确定是否为恶性，需结合超声检查、病史、化验检查必要时还需要甲状腺细针穿刺进行病理检查才能判断。 甲状腺结节的病因很复杂，目前认为与遗传、自身免疫、放射性接触、碘的摄入等因素相关。 因此，甲状腺结节患者的饮食应根据甲状腺结节性质不同采取不同的饮食方案。 桥本氏甲状腺炎伴结节 如果明确诊断桥本氏甲状腺炎，由于抗体高，高碘食物会增加甲状腺滤泡细胞的损伤，加重炎症反应，因此需要低碘饮食。 Graves病伴结节 Graves病需要严格限碘饮食，建议食用无碘盐，禁食海胆、紫菜、海鱼等海产品。 有功能的甲状腺结节 即是能分泌甲状腺激素的高功能腺瘤，也需要严格限碘。 无功能的甲状腺结节 如果抗体阴性，饮食上无需特殊限碘。 是否可以吃十字科植物 十字科植物是一个大的菜种，我们平时吃的很多蔬菜都是十字花科的，例如大白菜、小白菜、圆白菜、白色菜花、绿色菜花（西兰花）、各种油菜（包括鸡毛菜、油菜苔、紫菜苔等）、芥蓝、芥菜、雪里蕻、榨菜头、苤蓝、各种绿叶野菜、各种萝卜等（但是胡萝卜不是十字花科，而是伞形科）。 十字花科蔬菜具有防癌作用，但其中含有的异硫氰酸盐会竞争性抑制甲状腺细胞上的钠碘转运体（NIS）的活性，进而抑制甲状腺碘吸收，从而导致人体内甲状腺激素生成障碍，导致甲状腺肿大。但值得注意的是只有体内有高浓度的硫氰酸盐的时候，才会影响到甲状腺，而使体内硫氰酸盐浓度升高的最主要因素是吸烟。 所以正常剂量的十字花科蔬菜，对于甲状腺结节患者没有特殊危害。而对于抽烟者，特别是严重嗜烟者，应少食上述食物，当然，最好是戒烟。 三、甲状腺癌，真没那么可怕 甲状腺癌可发生在各个年龄段，特别是年轻人群。甲状腺癌通常分为4种类型，即乳头状腺癌、滤泡状腺癌、髓样癌和未分化癌。其中，80%以上为分化较好、恶性程度较低的腺癌（包括乳状头腺癌、滤泡状腺癌），通过早期手术治疗，五年生存率可高达80%以上。恶性程度较高、预后较差的髓样癌和未分化癌，仅占10%～15%，多见于老年人。与其他肿瘤相比，总体来讲，甲状腺癌是一种进展较慢的实体肿瘤，是目前所有恶性肿瘤中存活率和治愈率较高的癌症。 甲状腺癌的治疗方法包括手术切除、内分泌治疗、放射性治疗等等，至于采取什么方法，主要取决于甲状腺癌的病理类型以及转移情况。分化型甲状腺癌（包括乳状头腺癌、滤泡状腺癌）及髓样癌首选手术治疗，未分化癌由于容易早期远处转移，故首选放射性治疗；此外，分化型甲状腺癌术后往往还要配合放射性治疗和内分泌抑制治疗，而髓样癌和未分化癌由于其甲状腺组织几乎无摄碘功能，放射性治疗无效。 四、哪些征象提示可能是甲状腺出了问题？ 出现怕热、多汗、心悸、性情急躁、食欲亢进、消瘦等症状时，应想到是否有甲状腺功能亢进的可能； 发现有怕冷、浮肿、体重增加、皮肤干燥、食欲减退等症状时，应该想到是否有无甲状腺功能减退的可能； 当你感觉颈部疼痛并有发热，尤其可在甲状腺部位摸到肿块并有压痛时，应想到有无急性或亚急性甲状腺炎的可能； 当你照镜子或触摸颈部时无意中发现脖子增粗或触之凹凸不平时，应该想到是否有甲状腺结节或肿瘤的可能。 凡是遇到上述情况，均应去医院找内分泌专科医生进一步检查，如抽血化验检查甲状腺功能，甲状腺超声及核素扫描，必要时还需做甲状腺穿刺细胞学检查，以便得到及时的诊断和合理的治疗。 由于甲状腺疾病起病比较隐匿，症状多样而且缺乏特异性，再加上大众对甲状腺疾病缺乏了解，因此，目前我国甲状腺疾病的知晓率、治疗率都比较低，漏诊或延误而导致病情恶化的情况更是屡见不鲜。

甲状腺结节 甲状腺结节是指甲状腺里长了肿块，是甲状腺疾病常见的表现形式之一。它并不是一种特定的疾病，绝大多数结节是良性的，仅有5%～15%为恶性。 体检时查出有甲状腺结节，建议立即找内分泌专科医生鉴别结节的良恶性。 无论是甲状腺结节，还是甲状腺癌，都容易让人心生忧虑，如何避免甲状腺疾病找上门？ 专家提醒 什么是甲状腺癌？？ 甲状腺癌是一种常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%，分为乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌和髓样癌四种类型，以恶性度较低、预后较好的乳头状癌最为常见。绝大多数甲状腺癌发生于一侧甲状腺腺叶，其中以单个肿瘤居多。 甲状腺癌在任何年龄均可发病，但以青壮年较多见。发病率与地区、性别有一定关系，其中女性发病相对较多。 近年来，随着老百姓体检意识的普及，甲状腺肿瘤的检出率逐年攀升。超声诊断设备的更新和技术的提高，也为甲状腺肿瘤性质的判断提供更为充分的依据。甲状腺癌发生率的增加引起了一部分人的恐慌，而甲状腺癌是否过度治疗也引起了巨大争议，国内如此，国外也是如此。 其实，大约一半的新增甲状腺癌病例都是不超过1cm的微小乳头状癌（PTMC）。如果诊断时没有颈部淋巴结转移或远处转移，PTMC并不会导致死亡。 即使是经验再丰富的外科医生，手术导致的永久并发症（甲状旁腺功能减低和喉返神经麻痹）发生率也不太可能降低至1%以下。 因此，目前的主流观点是可以对一部分PTMC病人进行长期随访。 甲状腺癌的表现？ 甲状腺癌早期没有明显的表现，患者常以无痛性颈部肿块或结节而就诊。随着甲状腺肿块的不断增大，少数病人可能会出现声音改变、脖子和咽喉部疼痛、颈部淋巴结肿大，或伴有面部潮红、顽固性腹泻等表现。一旦肿瘤转移，还可能出现头痛、视力下降、咳嗽、咯血等症状。 甲状腺癌手术有哪些？ 手术方案主要有三种： 传统甲状腺手术、腔镜下甲状腺手术和甲状腺微波消融治疗（微灶癌并排除淋巴结转移）。 手术范围包括甲状腺腺叶并峡部切除同时行中央区淋巴结清扫，甲状腺全切除同时行侧颈区淋巴结清扫。 当然，多数病人即使到了中晚期，仍表现为颈部无痛性肿块，甲状腺功能正常。 那么哪些PTMC患者需要手术呢？ 目前学术界也没有统一的定论。综合各家观点，我把手术适应症分为绝对适应证和相对适应证。 绝对适应症包括：颈部淋巴结转移、远处转移、甲状腺外侵犯或声带麻痹、紧邻气管或喉返神经等。如果出现这些征象，建议患者尽快手术。 相对适应证包括:多个癌灶、癌灶紧邻甲状腺被膜（见下图箭头）、桥本氏甲状腺炎、穿刺病理提示高侵袭性亚型（比如高细胞亚型）、甲状腺癌家族史、头颈部放疗史等。 如果符合这些条件，患者可以选择立即手术，也可以选择长期随访，也就是每6个月接受一次超声检查。 综上所述，对于PTMC，我们应具体病情具体分析，没必要“无恶不做（手术）”，同时“勿以恶小而不为”。

（1）少吃可致甲状腺肿的食物 卷心菜、西兰花、花椰菜、萝卜、白菜等十字花科蔬菜易导致甲状腺肿大。因此，甲减患者生活中不要频繁大量吃这类蔬菜，尤其不要生吃。 （2）低脂肪、高纤维素、高蛋白饮食 患者要低脂饮食，少吃肥肉、奶油、动物内脏、油炸食品、坚果等高脂肪食物。甲减患者由于胃肠蠕动减慢，常会出现腹胀、便秘，故应多吃富含膳食纤维的食物（如杂粮、韭菜、山药等），以促进胃肠蠕动、防止便秘；甲减患者由于胃肠功能下降导致蛋白质消化吸收不良，患者可以多吃点富含优质蛋白质的食物（如瘦肉、鸡蛋、鱼肉等），以维持人体蛋白质的平衡。 （3）低盐饮食 许多甲减患者会发生“黏液性水肿”，如果盐摄入过多会加重水肿，因此，甲减患者不要吃得太咸。 （4）其他 甲减患者由于甲状腺激素缺乏（注：甲状腺激素可以刺激造血功能）、胃肠吸收不好、月经量增多等原因，部分患者会出现贫血，故要适当补充富含铁质和维生素B12的食物，如猪肝、鸭血、瘦肉、黑木耳、绿叶蔬菜等。